中国慢性胃炎专家共识临床病理精简版

文章来源:贲门失弛缓   发布时间:2019-5-13 14:37:10   点击数:
 

[导读]年全国慢性胃炎诊治共识会议于年7月1日在上海召开并形成此共识。

本共识意见共包含48项陈述(条款),会议期间来自全国各地的75名消化病学专家在充分讨论后以无记名投票形式通过了本共识意见。

一、流行病学

1.由于多数慢性胃炎患者无任何症状,因此难以获得确切的患病率。估计的慢性胃炎患病率高于当地人群中Hp感染率。

2.慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎的发生与Hp感染密切相关。

3.慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的患病率一般随年龄增加而上升。

4.慢性胃炎人群中,慢性萎缩性胃炎的比例在不同国家和地区之间存在较大差异,一般与胃癌的发病率呈正相关。

5.我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高,内镜诊断萎缩性胃炎的敏感性较低,需结合病理检查结果。

年,由中华医学会消化内镜学分会牵头开展了一项横断面调查,纳入包括10个城市、30个中心、共计例有上消化道症状且经胃镜检查证实的慢性胃炎患者。结果显示,在各型慢性胃炎中,内镜诊断慢性非萎缩性胃炎最常见(49.4%),其次是慢性非萎缩性胃炎伴糜烂(42.3%),慢性萎缩性胃炎比例为17.7%;病理诊断萎缩占25.8%,肠化生占23.6%,上皮内瘤变占7.3%。以病理诊断为“金标准”,则内镜诊断萎缩的敏感性仅为42%,特异性为91%。说明我国目前慢性萎缩性胃炎的患病率较高,内镜和病理诊断的符合率有待进一步提高。

二、慢性胃炎的病因及其分类

1.Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。

2.Hp胃炎是一种感染性疾病。

3.胆汁反流、长期服用非甾体消炎药(NSAIDs)(包括阿司匹林)等药物和乙醇摄入是慢性胃炎相对常见的病因。

4.自身免疫性胃炎在我国相对少见。

5.其他感染性、嗜酸粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和Ménétrier病相对少见。

6.慢性胃炎的分类尚未统一,一般基于病因、内镜所见、胃黏膜病理变化和胃炎分布范围等相关指标进行分类。

7.基于病因可将慢性胃炎分成Hp胃炎和非Hp胃炎两大类。

8.基于内镜和病理诊断可将慢性胃炎分萎缩性和非萎缩性两大类。

9.基于胃炎分布可将慢性胃炎分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类。

三、慢性胃炎的临床表现

1.慢性胃炎无特异性临床表现。有无消化不良症状及其严重程度与慢性胃炎的分类、内镜下表现、胃黏膜组织病理学分级均无明显相关性。

2.自身免疫性胃炎可长时间缺乏典型临床症状,胃体萎缩后首诊症状以贫血和维生素B12缺乏引起的神经系统症状为主。

3.其他感染性、嗜酸粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和Ménétrier病症状表现多样。

四、内镜诊断

1.慢性胃炎的内镜诊断系指肉眼或特殊成像方法所见的黏膜炎性变化,需与病理检查结果结合作出最终判断。

2.内镜结合组织病理学检查可诊断慢性胃炎为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎两大基本类型。

3.特殊类型胃炎的内镜诊断必须结合病因和病理检查结果。

特殊类型胃炎的分类与病因和病理有关,包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸粒细胞性以及其他感染性疾病所致者等。

4.放大内镜结合染色对内镜下慢性胃炎病理分类有一定帮助。

5.电子染色放大内镜和共聚焦激光显微内镜对慢性胃炎的诊断和鉴别诊断有一定价值。

6.规范的慢性胃炎内镜检查报告中,描述内容至少应包括病变部位和特征。

7.活检组织病理学对慢性胃炎的诊断至关重要,应根据病变情况和需要进行活检。用于临床诊断时建议取2~3块组织,分别在胃窦、胃角和胃体部位取活检;可疑病灶处另取活检。有条件时,活检可在色素或电子染色放大内镜和共聚焦激光显微内镜引导下进行。

胃窦2块取自距幽门2~3cm处的大弯(A2)和小弯(A1),胃体取自距贲门8cm处的大弯(胃体大弯中部,B2)和距胃角近侧4cm处的小弯(B1)以及胃角(IA)各1块

▲图1新悉尼系统的5点取材

五、慢性胃炎的病理诊断标准

1.应重视贲门炎诊断,必要时增加贲门部黏膜活检。

贲门炎是慢性胃炎中未受到重视的一种类型,与胃食管反流病、Barrett食管等存在一定关系,值得今后加强研究。反流性食管炎如疑合并贲门炎时,宜取活检。

2.标本应足够大,达到黏膜肌层(图2)。不同部位的标本需分开装瓶。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等临床资料。

▲图2,取材深达黏膜肌层的胃黏膜(HE染色,×)

标本过浅(少)未达黏膜肌层者,失去了判断有无萎缩的依据。活检组织学检查对诊断自身免疫性胃炎十分重要,诊断时应核实取材部位(送检标本需分开装瓶)。此外,临床和实验室资料亦非常重要,严重的Hp感染性胃炎中胃体黏膜亦可有明显炎性反应或萎缩。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等临床资料,加强临床与病理的联系,可取得更多的反馈信息。

3.慢性胃炎有5种组织学变化要分级,即Hp、活动性、炎性反应、萎缩和肠化生,分成无、轻度、中度和重度4级(0、+、++、+++)。分级标准采用我国慢性胃炎的病理诊断标准(附录二)和新悉尼系统的直观模拟评分法(visualanaloguescale)(图3)。

▲图3,直观模拟评分法示意图

直观模拟评分法是新悉尼系统为提高慢性胃炎国际间交流一致率而提出的。我国慢性胃炎的病理诊断标准采用文字描述,比较具体,容易操作,与新悉尼系统基本类似。我国文字描述的病理诊断标准与新悉尼系统评分图结合,可提高我国慢性胃炎病理诊断与国际诊断标准的一致性。对炎性反应明显而HE染色切片未发现Hp者,应作特殊染色仔细寻找,推荐采用较简便的Giemsa染色,也可按各病理室惯用的染色方法,有条件的单位可行免疫组化检测。胃肠黏膜是人体免疫系统的主要组成部分,存在着生理性免疫细胞(主要为淋巴细胞、组织细胞、树突细胞、浆细胞),这些细胞形态在常规HE染色切片上难以与慢性炎性细胞进行区分。病理医师建议在内镜检查无明显异常的情况下,高倍镜下平均每个腺管有1个单个核细胞浸润可不作为“病理性”胃黏膜对待。

4.慢性胃炎病理诊断应包括部位分布特征和组织学变化程度。有病因可循者应报告病因。胃窦和胃体炎性反应程度相差二级或以上时,加上“为主”修饰词,如“慢性(活动性)胃炎,胃窦为主”。病理检查应报告每块活检标本的组织学变化,推荐使用表格式的慢性胃炎病理报告(图4)。

▲图4,表格式慢性胃炎病理报告

病理诊断应报告每块活检标本的组织学变化,可向临床医师反馈更详细的信息,有利于减少活检随机误差所造成的结论偏倚,方便临床作治疗前后的比较。表格式的慢性胃炎病理报告可克服活检随机性的缺点,信息简明、全面,便于治疗前后比较。

5.慢性胃炎病理活检显示固有腺体萎缩,即可诊断为萎缩性胃炎,而不必考虑活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合内镜表现,最后作出萎缩范围和程度的判断。

早期或多灶性萎缩性胃炎的胃黏膜萎缩呈灶性分布。即使活检块数少,只要病理活检显示有固有腺体萎缩,即可诊断为萎缩性胃炎。需注意的是,一切原因引起黏膜损伤的病理过程均可造成腺体数量减少,如于糜烂或溃疡边缘处取活检,不能视为萎缩性胃炎;局限于胃小凹区域的肠化生不算萎缩;黏膜层出现淋巴滤泡不算萎缩,应观察其周围区域的腺体情况来决定;此外,活检组织太浅(未达黏膜肌层者)、组织包埋方向不当等因素均可影响萎缩的判断。

6.肠化生范围和肠化生亚型对预测胃癌发生危险性均有一定的价值,AB-PAS和HID-AB黏液染色能区分肠化生亚型。

研究强调应重视肠化生范围,肠化生范围越广,发生胃癌的危险性越高。meta分析提示肠化生分型对胃癌的预测亦有积极意义,不完全型/大肠型肠化生与胃癌发生更相关。但从病理检测的实际情况来看,慢性胃炎的肠化生以混合型多见,不完全型/大肠型肠化生的检出与活检数量密切相关,即存在取样误差的问题。AB-PAS染色对不明显肠化生的诊断很有帮助。

7.异型增生(上皮内瘤变)是最重要的胃癌癌前病变。

应注明有异型增生(上皮内瘤变)者,可分为轻度、中度和重度异型增生(或低级别和高级别上皮内瘤变)。

异型增生和上皮内瘤变是同义词,后者是WHO国际癌症研究协会推荐使用的术语。但不论国际还是国内,术语的应用和译法意见尚不一致,病理组建议可同时使用这两个术语。

六、慢性胃炎的治疗

慢性胃炎的治疗应尽可能针对病因,遵循个体化原则。治疗的目的是去除病因、缓解症状和改善胃黏膜炎性反应。

饮食和生活方式的个体化调整可能是合理的建议。

证实Hp阳性的慢性胃炎,无论有无症状和并发症,均应行Hp根除治疗,除非有抗衡因素存在。

Hp胃炎治疗采用我国第五次Hp感染处理共识推荐的铋剂四联Hp根除方案。

Hp根除治疗后所有患者均应常规行Hp复查,评估根除治疗的效果;最佳的非侵入性评估方法是尿素呼气试验(13C/14C);评估应在治疗完成后不少于4周进行。

伴胆汁反流的慢性胃炎可应用促动力药和(或)有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。

服用引起胃黏膜损伤的药物如NSAIDs(包括阿司匹林)后出现慢性胃炎症状者,建议加强抑酸和胃黏膜保护治疗;根据原发病进行充分评估,必要时停用损伤胃黏膜的药物。

有胃黏膜糜烂和(或)以上腹痛和上腹烧灼感等症状为主者,可根据病情或症状严重程度选用胃黏膜保护剂、抗酸剂、H2RA或PPI。以上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可选用促动力药。具有明显进食相关的腹胀、纳差等消化功能低下症状者,可考虑应用消化酶制剂。

有消化不良症状且伴明显精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁药或抗焦虑药。

中医、中药可用于慢性胃炎的治疗。

七、慢性胃炎的转归和胃癌预防

慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的进展和演变受多种因素影响,伴有上皮内瘤变者发生胃癌的危险性有不同程度的增加。

除遗传因素、Hp感染情况和饮食状况、生活习惯因素外,年龄与组织学的萎缩甚至肠化生的出现相关。综合多种因素可以“胃龄”反映胃黏膜细胞的衰老状况。

慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中-重度肠化生或上皮内瘤变者,应定期行内镜和组织病理学检查随访。

OLGA和OLGIM分级分期系统能反映慢性胃炎患者胃黏膜萎缩程度和范围,有利于胃癌风险分层。

血清胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)I、PGII以及胃泌素-17(gastrin-17)的检测可能有助于判断有无胃黏膜萎缩及其程度。血清PGI、PGII、PGI/II比值联合抗Hp抗体检测有助于风险分层管理。

根除Hp可减缓炎性反应向萎缩、肠化生甚至异型增生的进程和降低胃癌发生率,但最佳的干预时间为胃癌前变化(包括萎缩、肠化生和上皮内瘤变)发生前。

某些维生素可能有助于延缓萎缩性胃炎的进程,从而降低癌变风险。

附录一:京都共识提议的胃炎的病因学分类

附录二:慢性胃炎的病理诊断标准

一、活检取材

活检取材块数和部位由内镜医师根据需要决定,一般为2~5块。如取5块,则胃窦2块取自距幽门2~3cm处的大弯和小弯,胃体2块取自距贲门8cm处的大弯(约胃体大弯中部)和距胃角近侧4cm处的小弯,胃角1块。

标本应足够大,达到黏膜肌层,对可能或肯定存在的病灶应另取标本。不同部位的标本须分开装瓶,并向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。

二、组织学分级标准

有5种组织学变化要分级(Hp、活动性、慢性炎性反应、萎缩和肠化生),分成无、轻度、中度和重度4级(0、+、++、+++)。分级方法采用下述标准,与新悉尼系统的直观模拟评分法并用,病理检查应报告每块活检标本的组织学变化。

1.Hp:

观察胃黏膜黏液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp。无:特殊染色片上未见Hp;轻度:偶见或小于标本全长1/3有少数Hp;中度:Hp分布超过标本全长1/3而未达2/3或连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面;重度:Hp成堆存在,基本分布于标本全长。肠化生黏膜表面通常无Hp定植,宜在非肠化生处寻找。

对炎性反应明显而HE染色切片未发现Hp者,应行特殊染色仔细寻找,推荐采用较简便的Giemsa染色,也可按各病理室惯用的染色方法,有条件的单位可行免疫组化检测。

2.活动性:

慢性炎性反应背景上有中性粒细胞浸润。轻度:黏膜固有层有少数中性粒细胞浸润;中度:中性粒细胞较多存在于黏膜层,可见于表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮内;重度:中性粒细胞较密集,或除中度所见外还可见小凹脓肿。

3.慢性炎性反应:

根据黏膜层慢性炎性反应细胞的密集程度和浸润深度分级,两可时以前者为主。正常:单个核细胞每高倍视野不超过5个,如数量略超过正常而内镜下无明显异常,病理可诊断为基本正常;轻度:慢性炎性细胞较少并局限于黏膜浅层,不超过黏膜层的1/3;中度:慢性炎性细胞较密集,不超过黏膜层的2/3;重度:慢性炎性细胞密集,占据黏膜全层。计算密度程度时应避开淋巴滤泡及其周围的小淋巴细胞区。

4.萎缩:

萎缩是指胃固有腺体的减少,分为两种情况:1化生性萎缩:胃固有腺体被肠化生或假幽门腺化生的腺体替代;2非化生性萎缩:胃固有腺体被纤维或纤维肌性组织替代,或炎性细胞浸润引起固有腺体数量减少。

萎缩程度以胃固有腺体减少各1/3来计算。轻度:固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3;中度:固有腺体数减少介于原有腺体的1/3~2/3之间;重度:固有腺体数减少超过2/3,仅残留少数腺体,甚至完全消失。局限于胃小凹区域的肠化生不算萎缩。黏膜层出现淋巴滤泡不算萎缩,应观察其周围区域的腺体情况来决定。一切原因引起黏膜损伤的病理过程均可造成腺体数量减少,如溃疡边缘处取的活检,不一定就是萎缩性胃炎。

标本过浅未达黏膜肌层者,可参考黏膜层腺体大小、密度以及间质反应情况推断是否萎缩,同时加上评注取材过浅的注释,提醒临床仅供参考。

5.肠化生:

肠化生区占腺体和表面上皮总面积1/3以下为轻度;1/3~2/3为中度;2/3以上为重度。AB-PAS染色对不明显肠化生的诊断很有帮助。用AB-PAS和HID-AB黏液染色区分肠化生亚型预测胃癌发生危险性的价值仍有争议。

6.其他组织学特征:

出现不需要分级的组织学变化时需注明。分为非特异性和特异性两类,前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽门腺化生等;后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。假幽门腺化生是泌酸腺萎缩的指标,判断时应核实取材部位,胃角部活检见黏液分泌腺者不能诊断为假幽门腺化生,只有出现肠化生,才是诊断萎缩的标志。

有异型增生(上皮内瘤变)时应注明,分轻度、中度和重度异型增生(或低级别和高级别上皮内瘤变)。

三、慢性胃炎的分类和病理诊断

慢性胃炎分为非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎两类,按照病变部位分为胃窦胃炎、胃体胃炎和全胃炎。少部分是特殊类型胃炎,如化学性胃炎、淋巴细胞性胃炎、肉芽肿性胃炎、嗜酸粒细胞性胃炎、胶原性胃炎、放射性胃炎、感染性(细菌、病毒、霉菌和寄生虫)胃炎和Ménétrier病。

诊断应包括部位分布特征和组织学变化程度,有病因可循者应报告病因。胃窦和胃体炎症程度相差二级或以上时,加上“为主”修饰词,如“慢性(活动性)胃炎,胃窦为主”。

萎缩性胃炎的诊断标准:只要慢性胃炎的病理活检显示固有层腺体萎缩即可诊断萎缩性胃炎,而不管活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合内镜所见,最后作出萎缩范围和程度的判断。

中华病理学杂志

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长按







































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