答案公布24岁男,腹痛伴血尿1周

文章来源:贲门失弛缓   发布时间:2016-12-25 14:40:17   点击数:
 

4月24日发了一个病例挑战,感谢大家的热情回复,现在要公布答案啦。看过病例的亲,可直接往下拉,没看过的亲,看答案前可以思考一下~~~

前情提要:

男性,24岁。主诉“腹痛伴血尿1周,躯干、四肢瘀斑3d”就诊。自年6月29日无明显诱因出现腹痛,中下腹为著,呈阵发性绞痛,每次持续10余min,恶心呕吐2次,为胃内容物,未见鲜血及咖啡样物,小便涩疼,呈红褐色,无腹泻。

急诊血、尿常规和泌尿系B超等相关检查,诊断“泌尿系结石”,给予可乐必妥0.5g静点QD,腹痛好转自行离院。

6月30日外院体外激光碎石,对症抗感染(具体用物不详)治疗。

7月3日再次出现腹痛,中上腹为著,呈阵发性胀痛,肉眼血尿,恶心欲吐。

再次急诊,复查血、尿常规、腹平片检查,仍考虑“泌尿系结石”,予头孢西丁钠2.0g静点2次/d、赖氨匹林0.5g肌注对症治疗,腹胀痛较前好转。离院后无意中发现躯干、四肢多处瘀斑。

7月5日第3次复诊,以“腹痛伴血尿1周,躯干、四肢瘀斑3d”收入抢救室。入院时仍有腹部胀痛,血尿,躯干、四肢多处瘀斑,乏力,纳差,无恶心呕吐及泛酸烧心,未排黑便。既往体健,无服药、烟酒嗜好、吸毒史。无手术史及输血史,否认冶游史。

入院查体:T36.5℃、RR20次/min、HR次/min、BP/82mmHg。神清、精神可,颜面潮红,唇轻度苍白。躯干及四肢皮肤黏膜多处瘀斑,直径约4~6cm,未见黄染,睑结膜轻度苍白,巩膜无黄染。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率次/min,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见肠型及蠕动波,中上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲氏征(-),肝脾肋下未及,麦氏点无压痛,左肾区叩击痛(+),肠鸣音正常,4~5次/min。双下肢无浮肿。神经系统查体(-)。

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最终诊断:泌尿系结石并溴敌隆中毒

诊疗分析:

胡乐住院医师:患者年轻男性,既往体健,以“腹痛伴血尿1周,躯干、四肢瘀斑3d”入院,伴恶心呕吐,左肾区叩击痛(+),尿常规及腹部B超提示泌尿系结石,考虑腹痛与泌尿系结石有关,虽行体外激光碎石,但疗效不确切,还需与急性阑尾炎、腹膜炎、急性胆囊炎及肠梗阻等外科急腹症相鉴别。需复查血常规、尿常规和腹部B超。

检查资料:血常规(6月29日):WBC12.50×L-1,NE59%,LY30.3%,HGBl74g/L,PLT×L-1;血常规(7月5日):WBC11.8×L-1,NE71.4%,LY17.60%,HGB96g/L,PLT×L-1;尿常规(6月29日):红细胞计数.74个/μL,红细胞(高倍视野).2HPF,尿红细胞个/μL,其他(-);尿常规(7月5日):红细胞计数.7个/μL,红细胞(高倍视野).8HPF,尿红细胞个/μL,其他(-);腹部B超(7月5日):左肾轻度积液、左输尿管轻度扩张。

提示:患者腹痛、血尿可能与泌尿系结石有关,但躯干、四肢多处瘀斑原因未明。患者进行性血色素下降,提示活动后出血,病灶尚待明确。

刘红栓主治医师:患者腹痛伴血尿1周,3d前发现躯干及四肢瘀斑,腹痛与瘀斑是否存在联系?应该与急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等疾病相鉴别。根据病历资料和人院检查,前二者可排除。腹型过敏性紫癜除皮肤紫癜外,还可见一系列消化道症状和体征,如恶心、呕吐、腹泻和消化道出血等,以腹痛表现最为突出,多位于脐周、下腹或全腹,常为阵发性绞痛。由于部分患者在皮疹出现之前往往以消化道症状先发,易误诊。需完善胃镜检查。

检查资料:胃镜(7月6日):贲门炎、非萎缩性胃炎,幽门螺旋杆菌检测(-)。

提示:结合血小板计数及胃镜检查,可排除腹型过敏性紫癜。能否用同一致病因素解释腹痛、血尿和瘀斑?患者血色素明显降低,考虑活动性出血,是否与尿血、全身瘀斑有关尚待明确。

张达主治医师:患者诊断“泌尿系结石”后曾进行“碎石、抗感染、镇痛、补液”等治疗,腹痛症状虽有缓解,但躯干、四肢出现多处瘀斑,瘀斑是否与应用镇痛、抗生素等药物导致的急性肝损伤有关?急性药物性肝病可出现腹痛、恶心呕吐、厌食、黄疸、肝肿大等,重症患者凝血机制异常,可出现皮肤瘀斑、消化道出血。该患者无黄疸和肝肿大,但排除急性药物性肝损伤,仍需完善生化全项、凝血四项、D一二聚体、粪便常规+潜血等相关检查。

检查资料:生化全项(7月5日):ALB32.2g/L,AST28U/L,ALT25U/L,TBIL11.72μmol/L,BUN0.88mmol/L,CREA94.30μmol/L,Na+.9mmol/L,K+3.9mmol/L,GLU6.80mmol/L;凝血(7月5日):PT>s,INR>10,APTT.6s,FBG.2mg/dL;D-Dimer:2.02mg/L(正常值≤0.55mg/L);粪便常规+潜血(7月6日):棕稀便,未见红、白细胞,潜血(+)。

提示:患者肝功能正常,除外急性药物性肝病。考虑血尿、全身瘀斑与凝血功能异常有关,其病因尚待明确。

唐子人副主任医师:综合上面几位医师的讨论,患者以腹痛伴血尿起病,继而出现躯干、四肢多处瘀斑,是否同一种致病因素导致?对于年轻患者,1周病程,PT、APTT均明显延长,PT延长更为显著,考虑外源性凝血机制异常。患者发病以来无发热、“三痛”、“三红”表现,无肾脏损害,可排除流行性出血热。平素无轻伤后出血不止,无关节肿痛或畸形,无家族史,可排除血友病等遗传病。需进一步追问病史,有无“不洁饮食”或“服毒”史。考虑药物中毒,完善血清毒物检测。

资料提供:追问病史,患者曾于6月28日晚在路边小摊食用“烤羊肉串”。

提示:是否药物中毒?

何新华主任医师:结合病史及现有辅助检查,患者曾食用小摊“烤羊肉串”,考虑急性食物或毒物中毒可能性大。需排除毒蕈中毒,毒蕈中毒初期可表现腹痛腹泻、恶心呕吐等肠胃炎表现,进而可有l~2d假愈期,此时患者多无症状,或仅感轻微乏力不思饮食等,实际上内脏损害已经开始,尤以肝脏的损害最为严重,可有凝血功能异常、出血倾向、黄疸、转氨酶升高、肝肿大等表现。

其次排除重金属中毒,如铅中毒亦可引起腹痛、贫血等类似临床症状。第三,抗凝血类杀鼠剂中毒也可有广泛多脏器出血、腹痛、恶心呕吐、纳差等症状。对症治疗的同时,等待血清毒物检测结果。

检查资料:血清毒物检测:溴敌隆,数值ng/mL。

提示:溴敌隆中毒

李春盛主任医师:患者年轻男性,以“腹痛伴血尿1周,躯干、四肢瘀斑3d”就诊。历经周折,确诊溴敌隆中毒。患者首诊及第二次复诊均以腹痛、血尿为主要临床表现,这给本病的诊断和治疗带来一定难度和欺骗性。患者急性起病,以腹痛和出血为主要临床表现,腹痛和出血能否用同一种疾病解释,能否及时针对原发病治疗,是救治的关键。

考虑患者有食用“烤羊肉串”史,肝、肾功能未见异常,凝血功能却明显异常,应考虑外源性抗凝血类物质入血导致腹痛、出血的可能,应以维生素K1实验性治疗,输新鲜冰冻血浆、补液等对症治疗,及时完善血清毒物检测。病因明确后,继续维生素K1和新鲜冰冻血浆治疗,患者腹痛及出血症状迅速缓解,凝血功能迅速改善。需要强调:溴敌隆半衰期长,具有脂溶性、蓄积性,不易消除,维生素Kl应持续使用2~3个月。

提示:最终诊断泌尿系结石并溴敌隆中毒。年7月9日病情稳定后转本院职业病科行针对性治疗。

讨论

溴敌隆(bromadiolone)属双香豆素类抗凝血类杀鼠剂,价格低廉、灭鼠效果好,是我国目前常用的灭鼠剂之一。溴敌隆中毒后除可出现腹痛、恶心呕吐、纳差、乏力等症状外,主要表现为皮肤、黏膜、内脏等广泛多脏器出血,严重者可发生休克、昏迷,甚至死亡。

此类灭鼠药主要通过干扰肝脏对维生素K的利用,导致凝血因子合成障碍,其分解产物又能严重破坏毛细血管内皮,引起内脏及皮下出血。实验室检查可见凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长,肝功能、血小板计数正常。维生素Kl是此类中毒特效药物。严重出血者还可输新鲜血液、新鲜冷冻血浆或凝血酶原复合物,以迅速止血。本例在未确诊之前,针对性使用维生素K1治疗,诊断明确后继续维持并辅以新鲜冰冻血浆,达到止血目的。

杀鼠剂中毒发病隐匿,仅有少数患者有明确杀鼠剂接触史,容易延误诊断。近期有报道一些不法商贩用老鼠肉假冒羊肉烤制后贩卖,而鼠肉常来源于鼠药中毒而亡的老鼠。患者曾在路边小摊食用“烤羊肉串”,最终诊断溴敌隆中毒,因此推测患者服用鼠药中毒的鼠肉导致二次中毒。

(作者:北京医院东区急诊科(刘红栓);首都医科医院急诊科(何新华、唐子人、张达、胡乐、李春盛)

来源:中华急诊医学杂志年2月第23卷第2期

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